Integrative dermatological consultation – contextualizing medical assistance within an integrative perspective*
Tânia Nely Rocha
Médica dermatologista; coordenadora do Departamento de Dermatologia Integrativa da SBD-2001; Membro certificado clínico pela UNAT-Brasil; psicoterapeuta integrativa pelo Institute for Integrative Psychoterapy-New York,USA; Non Resident Fellow Membership of The American Academy of Dermatology
RESUMO
A riqueza e a amplitude da dermatologia integrativa despertam o desejo de buscar novos conhecimentos, dos quais, neste texto, os autores destacam a psicoterapia integrativa e ecológica que, acreditam, acrescenta idéias e práticas muito significativas, que ajudam a aprimorar o relacionamento médico/paciente.
Ao atender o paciente, a dermatologia integrativa privilegia as dimensões do funcionamento humano, baseando-se em seis abordagens: fisiológica, comportamental, cognitiva, afetiva, sistêmica e ecológica. Nesse atendimento integrativo considera-se o paciente como um todo, procurando-se atingir a excelência no relacionamento interpessoal médico/paciente.
Palavras-chave: dermatologia; medicina psicossomática; psicoterapia.
SUMMARY
The wealth and breadth of integrative dermatology has motivated the search for further knowledge, regarding which the authors draw attention to integrative and ecological psychotherapy that they consider contributes highly significant concepts and techniques, which help optimize the physician/patient relationship.
In attending patients, integrative dermatology underscores the dimensions of human function based on six approaches: physiological, behavioral, cognitive, affective, systemic and ecological. Integrative Dermatology views patients as a whole, and excellency is sought in the physician-patient interpersonal relationship.
Key words: dermatology; psychosomatic medicine; psychotherapy.
INTRODUÇÃO
A psiconeuroimunologia, desde a década de 1970, acumulou grande volume de evidências de que a mente e o corpo estão em interação permanente por meio de alterações elétricas do córtex cerebral, geradas por pensamentos e por comunicadores químicos do sistema neuroendócrino, do sistema imunológico e dos órgãos e seus receptores celulares. A pele participa desse grande sistema integrado como órgão de imunovigilância avançado por meio dos ceratinócitos, das células de Langerhans, das células de Merkel, dos linfócitos residentes e das células endoteliais do plexo capilar, que produzem os próprios mensageiros químicos, bem como recebendo informações do sistema nervoso central pelas terminações nervosas livres.1
Portanto, o ser humano, em sua unicidade, desregula-se ou se auto-regula, por influência de aspectos fisiológicos e psíquicos, em sua maneira particular de lidar com a vida, em questões tais como as pessoais, conjugais, familiares, profissionais, sociais, ecológicas, espirituais e várias outras demandas pessoais.
A dermatologia integrativa vem-se desenvolvendo mediante a aplicação dos estudos e dos conceitos da psiconeuroimunologia à dermatologia.
Íntimas ligações com o sistema nervoso tornam a pele altamente sensível às emoções. A pele pode estar em contato estreito com necessidades, desejos e medos mais profundos, e todos os problemas cutâneos, independentemente da causa, podem ter impacto emocional de graus variáveis.2
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA E DERMATOLOGIA
A conexão entre a pele, o sistema psíquico e as doenças psicossomáticas é abordada pela dermatologia integrativa. Pode-se ampliar os conhecimentos sobre o estado psíquico dos doentes dermatológicos utilizando, em meio a várias ciências, os estudos de psicologia, e, dentre eles, neste texto, os autores destacam a psicoterapia numa abordagem integrativa e ecológica. Essa abordagem tem seu enfoque terapêutico centrado na habilidade do terapeuta em estabelecer uma boa conexão com o paciente. Durante o atendimento o terapeuta pode focalizar seu paciente por diferentes abordagens: fisiológica, comportamental, cognitiva, afetiva, sistêmica e ecológica.3,4
Os autores as têm empregado na dermatologia e as descrevem a seguir, não pretendendo desenvolver uma visão psicoterapêutica, mas expondo seu ponto de vista no enfoque do paciente, por meio dessas técnicas, numa consulta dermatológica (Quadro 1).
Abordagem Fisiológica
Refere-se a um dos aspectos da doença dermatológica que é sua localização (onde está a lesão?). Que sintomas o paciente tem na lesão e no corpo todo? Com interesse pelo paciente, o dermatologista conhecerá os aspectos da doença que motivaram aquela consulta.
Ainda que, por exemplo, o paciente fale que “a doença está na cara”, mesmo assim é prudente perguntar o que “na cara” está incomodando o paciente, pois pode-se errar ao dizer que é o cloasma e o que o aborrece ser de fato acne ou telangectasias nas proximidades das narinas ou tudo isso. Perguntando, não se corre o risco de provar ao paciente que sua doença, na verdade, está muito visível ou criar para ele um incômodo antes inexistente (orelha de abano, por exemplo, para alguns não é problema, é característica familiar; para outros é motivo de vergonha).
Abordagem Comportamental
Diz respeito a procedimentos apresentados pelo paciente, os quais ocasionam melhora ou piora da doença, e às mudanças que são necessárias, em prol de sua saúde, incluindo aqui as prescrições que o orientam quanto às transformações indispensáveis.
O indivíduo com lúpus eritematoso cutâneo, por exemplo, precisa conscientizar-se de que não se pode expor ao sol sem a proteção solar e que, mesmo com ela, deve escolher horários adequados para fazê-lo. Muitas vezes o paciente tem essa consciência, mas não dá importância ao fato em si e não torna efetivas as orientações do dermatologista. A abordagem comportamental informa ao paciente as condutas que melhoram ou pioram a doença.
Abordagem Cognitiva
É aquela que convida o paciente a pensar sobre sua doença e a entender o porquê de seus problemas de pele. Quando o paciente compreende por que a doença está presente daquela forma e naquele momento de sua vida, pode então melhor colaborar com o tratamento.
Pensando sobre sua vida, o paciente poderá até estabelecer um planejamento para melhorar sua qualidade, superando obstáculos e aceitando limitações estruturais ou funcionais que venham a existir.
Uma paciente com acne escoriada neurótica, por exemplo, que, compreendendo que a escoriação não ocorre só pela acne em si, mas sim porque fere as lesões em momentos de estresse, tristeza ou culpa, poderá entender que deve associar ao tratamento medicamentoso técnicas de melhoria de qualidade de vida e compreender que, antes de tudo, a ajuda para a cura virá dela mesma.
Abordagem Afetiva
Refere-se às sensações que o paciente apresenta ao estar doente, bem como a seus sentimentos em relação àquela doença, ao modo como cada pessoa vivencia emocionalmente o que aconteceu, aos mecanismos de defesa que usa e a seus significados para a pessoa. O médico vai atuar de acordo com o paciente, auxiliando-o a dissolver as defesas que podem impedi-lo de fazer o tratamento correto e chegando o mais perto possível da harmonia, favorecendo, assim, a cura do paciente.
O médico estará fazendo uma abordagem afetiva, por exemplo, quando, ao atender o adolescente com acne, procurar saber como ele se sente tendo acne naquele grau e naquele momento da vida e que sentimentos ocorrem por apresentar essa manifestação na pele – vergonha e vontade de se esconder são as respostas mais freqüentes.
Abordagem Sistêmica
Lida-se, nessa abordagem, com o significado da doença no corpo do paciente como um todo. Que repercussão a doença tem no corpo? A que outras doenças sistêmicas a dermatose em si pode estar associada?
Várias doenças dermatológicas são indícios de doenças sistêmicas, por exemplo, necrobiose lipoídica, acantoses nigricante maligna, eritema giratum repens.5 Pensando de uma forma abrangente e considerando o corpo como um sistema, nessa abordagem o conhecimento depende de amplo saber médico.
Abordagem Ecológica
Diz respeito ao modo como o paciente experimenta a reação das pessoas em relação a sua doença e qual o significado dessa reação para ele.
Está-se fazendo uso da abordagem ecológica quando se procura conhecer como o adolescente com acne se relaciona socialmente no período em que está com essa dermatose, se a acne o atrapalha em alguma atividade social, como ir a festas, namorar, ir à escola, ou se não o incomoda em nada.
Associando a psicoterapia à dermatologia
Essas abordagens foram assim aplicadas ao paciente com dermatoses num atendimento com abordagem da Dermatologia integrativa, considerando-se as peculiaridades dessa área de atuação profissional (Quadro 2).
Métodos da psicoterapia integrativa aplicada à dermatologia integrativa
Além das abordagens também é importante considerar os métodos de atendimento integrativo,6 aliados aos procedimentos da prática médica usual, que são:
a) sintonia (harmonia com o paciente): é processo complexo que se inicia com a empatia, ou seja, o dermatologista deve estar sensível ao paciente, a suas sensações, necessidades ou a seus sentimentos, identificando-se com eles. A sintonia vai além da compreensão cognitiva; trata-se de percepção sinestésica e emocional que o médico desenvolve para conhecer seu paciente e suas peculiaridades de ritmo, afeto e experiências, como se ele experimentasse estar “dentro de sua pele”;
b) questionamento: por meio dele e de forma cuidadosa por parte do dermatologista, peculiaridades do paciente, como afeto, pensamentos, fantasias, crenças, movimentos e tensões corporais, esperanças e lembranças há muito mantidas distantes da consciência, seja pela falta de diálogo ou por mecanismos de defesa, podem então tornar- se conscientes;
c) envolvimento: trata-se do interesse em estar sensível ao paciente, que, além de natural, pode ser aprimorado pelo dermatologista, procurando tanto a conexão com o paciente como consigo mesmo, internamente, ao conhecer bem as próprias percepções e sensações. Nesse aspecto é necessário que o dermatologista tenha clareza dos limites do que é do paciente a fim de não ficar reativo, como se se tratasse de algo seu, e de evitar processos de contratransferência.
CONCLUSÃO
A abordagem integrativa em relação ao paciente, a qual valida seus aspectos fisiológicos, comportamentais, cognitivos, afetivos, sistêmicos e ecológicos, e objetiva alcançar a excelência no relacionamento médico/paciente, pode ser utilizada não só na dermatologia, como também em toda a medicina.
Por meio da sintonia com o paciente, do questionamento cuidadoso e do envolvimento e interesse do dermatologista em estar sensível a ele, pode-se ter um atendimento respeitoso no que concerne ao relacionamento médico/paciente.
Tais métodos podem ser natos para o médico, mas também aprimorados com o estudo e a prática da medicina psicossomática e de alguma linha da psicologia, das quais, neste texto, foi destacada a psicoterapia integrativa e ecológica.
Os autores também consideram importante, para atender pacientes com psicodermatoses, a ampliação dos conhecimentos em psicopatologia e psicofarmacologia, áreas em que há cursos oferecidos em várias instituições psiquiátricas do país.
Acreditam ser extremamente importante que o dermatologista, antes de abordar os problemas psicológicos com o paciente, também tenha tido a precaução de se cuidar emocionalmente em primeiro lugar e de verificar suas questões pessoais. Para que o médico possa abordar as questões psicológicas do paciente, é importante que ele acredite na dimensão de tais problemas e conheça sua importância, a fim de não atribuir ao psicológico o que não lhe pertence nem desqualificar o problema quando estiver diante de um paciente com questões de causas psíquicas, associadas às dermatoses que apresenta.
Foram tratados aqui aspectos das seis abordagens – fisiológica, comportamental, cognitiva, afetiva, sistêmica e ecológica – e dos métodos – sintonia, questionamento e interesse -, que podem ser aplicados no atendimento aos doentes com dermatoses; sabe-se, contudo, que são múltiplos os fatores que trazem sucesso ao profissional. Um bom médico cuida muito bem de aspectos pessoais, tem um bom relacionamento com o paciente, conhece bem a teoria de sua especialidade e sabe aplicá-la, empenhando-se em atualizá-la, tem disponibilidade, força de vontade e, principalmente, humildade para reconhecer que não sabe tudo, visto que a medicina ainda tem muitos aspectos a serem desvendados, e que o que é verdade hoje pode, amanhã, com novas descobertas, passar a conter equívocos ou verdades parciais.
Para finalizar, os autores desejam aqui expressar que esses foram caminhos seguidos e idéias por eles concluídas, com base na integração da ciência médica dermatológica com a ciência da psicologia, mas que válidos são outros vários percursos da ciência médica, biológica e psicológica que, assim sendo, podem ser encontrados e seguidos por um a um dos médicos dermatologistas que optem também pelo viés integrativo.
REFERÊNCIAS
1. Azambuja,R D. Dermatologia integrativa: a pele em novo contexto. Anais brasileiros de dermatologia, Rio de Janeiro, 2000;75(4):393-420.
2. Grossbart, TA., Sherman C. Skin deep: a mind /body program for healthy skin. 2th ed. Santa Fé, New México: Health Press, 1992:1-40.
3. Erskine, RG. Theories and methods of an integrative transactional analysis. San Francisco: TA Press, 1977:79-95.
4. Cunha MGG., Crivellari,H. Caminhando com a psicoterapia integrativa.Belo Horizonte: Cultura, 1996:19.
5. Fitzpatrick, JE., Aeling, J.L. Segredos em dermatologia. Porto Alegre: Artmed, 2000:277-300.
6. Erskine, RG., Moursund, JP., Trautmann, RI. Beyond empathy: a therapy of contact -in- relationship. Brunner/Mazel: Philadelphia, Taylor & Francis Group, 1999:19-119.
* Trabalho realizado na Clínica de Dermatologia Integrativa Dra. Tânia Nely Rocha.
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